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【摘要】 近年来对肝纤维化的病因病机、治法方药及中药抗肝纤维化的作用机制的研究取得了丰硕成果。肝纤维化病机主要是正气虚损而邪气未清，淤血阻络是病理基础；临床治法以益气化淤、活血化痰、扶正化淤、软坚散结或滋补肝肾为主。复方中药抗肝纤维化的机理包括抑制胶原的生成，促进胶原降解；通过抑制细胞增殖相关的胞内信号转导，抑制肝星状细胞激活、增殖；通过调节细胞凋亡相关基因和细胞因子的活性，促进活化肝星状细胞凋亡；同时可以下调模型大鼠差异表达蛋白的表达，促进正常蛋白质合成。
【关键词】 肝维维化 中药 复方
肝纤维化是慢性肝病的共同病理学基础，是形成肝硬化的必经病理阶段，其特征是以胶原为主的细胞外间质(ECM)成分合成增多和/或降解相对不足而在肝内过量沉积。近年来，众多学者围绕肝纤维化的病因病机、治法方药和中药抗肝纤维化的作用机制，开展了临床和实验研究，取得了丰硕成果，显示中医药在抗肝纤维化治疗中具有明显的优势和较大的潜力。
1 肝纤维化的病因病机
中医学虽无肝纤维化的病名，但依其临床表现可归入“胁痛”“黄疸”“痞满”“积聚”“鼓胀”等范畴。病因病机多从“湿、热、毒、淤、虚”来阐述。王绵之认为，肝失疏泄，气机升降失常是肝纤维化的基本病机［1］。关幼波则指出：“气虚则血涩而痰凝”，气虚血淤痰阻是本病的主要病机。钱英［2］认为肝纤维化的过程是肝体损伤和肝用失调的过程，同时可以累及脾肾。刘绍能等［3］认为肝病传脾，肝郁脾虚，气虚血淤，络脉淤阻是肝纤维化的重要病机。刘平认为本病主要由于气阴亏虚，湿热疫毒内侵，血脉不利，脉络淤阻所致。杨玲［4］认为本病以气机逆乱为始，继则累及营血、津液，痰淤交阻，结而成块。总之，肝纤维化病机复杂，经历由表及里、由实而虚的动态变化，正气虚损而邪气未清，淤血阻络是病理基础。
2 复方中药抗肝纤维化的临床研究
中医治疗肝纤维化以肝、脾、肾为主，其治疗方法有清热祛湿、疏肝理脾、益气健脾、化痰散结、扶正祛瘀、调肝补肾等多种治法，但目前研究最多的还是活血化淤及其变法，如益气活血法、理气活血法、解毒化淤法、软坚化淤法、清热利湿化淤法等。
2.1 益气活血 姚希贤指出淤血为肝纤维化的病机关键，脾虚血运无力为根本，因此活血化淤中药应配合益气健脾药［5］，如丹参配黄芪活血化淤、益气健脾，能消除慢性肝病症状，改善肝功能，84%的患者用药后肝脾回缩。中药复方861冲剂治疗慢性乙肝34例，通过对比治疗前后肝组织病理，证明有明显的减轻炎症、促进纤维化消退的作用［6］。肝复康（主要成分包括丹参、黄芪、白芍、柴胡等）使慢性肝炎患者血清肝纤维化指标透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘连蛋白(LN)均较治疗前显著降低［7］。王志华［8］以太子参、黄芪、丹参、生牡蛎、玄参、醋炙鳖甲治疗慢性重型肝炎后肝纤维化，4个月后血清HA，LN，PCIII，Ⅳ-C及AFP水平显著下降。
2.2 活血化痰 肝纤维化是长期由痰湿、气滞、血淤而形成的病理产物。健肝散（田七、川芎、地龙、半夏、白芍）治疗慢性肝炎，与丹参注射液比较，能明显改善肝纤维化血清学指标HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，其中对HA，Ⅳ-C 的作用最为显著［9］。活血化痰方（瓜蒌、郁金、丹参、僵蚕、莱菔子等）可以提高A/G比值，降低血清HA，PCIII，LN 均值。
2.3 扶正化淤 在多中心临床试验中观察到扶正化淤胶囊治疗组肝组织纤维化分期降低1期以上者达52％，同时肝组织炎症活动度显著下降；血清HA，LN，PCⅢ及Ⅳ-C含量较治疗前显著下降，血清Alb，ALT，AST，GGT，ALP均有显著改善［10］。进一步分析表明，扶正化淤胶囊对肝纤维化程度接近3期，伴炎症活动明显及有胁痛、口干症状的患者，疗效显著［11］；对于肝硬化患者能够增加门脉血流速度，改善门脉高压［12］；提高血支链氨基酸/芳香族氨基酸比值，纠正氨基酸代谢紊乱［13］。
2.4 软坚散结 复方鳖甲软肝片治疗肝纤维化，能明显改善血清肝纤维化指标，使肿大的脾脏回缩，门脉直径下降；提高肝硬化患者血清白蛋白水平，减少住院次数；肝活检表明肝组织炎症活动度和肝纤维化程度均有明显改善，肝组织内活化HSC数量明显减少，而凋亡的活化HSC数量显著增加［14］。与γ-干扰素联用可以提高抗肝纤维化疗效［15］。
2.5 滋补肝肾 柔肝汤在一贯煎的基础上去川楝子加丹参、龟板、鳖甲、黄芪等，治疗慢性肝炎3个月后患者血清HA，LN，PCIII，门静脉主干内径均较治疗前显著下降，与使用干扰素α-2b的对照组相比有显著性差异［16］。
3 复方中药抗肝纤维化的机理
3.1 抑制胶原的生成，促进胶原降解发生肝纤维化的时肝内胶原纤维异常增生，降解不足，因此抗肝纤维化的任务是减少肝内胶原的含量。肝纤维化基质降解主要是基质金属蛋白酶(MMPs)作用的结果，肌成纤维细胞(MFB)产生金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)，能抑制MMPs降解ECM的活性，致使ECM合成分泌的速度超过降解的速度而过度沉积，形成肝纤维化。复方中药不仅能抑制ECM合成，还可以抑制TIMPs的表达，促进胶原的降解。复方鳖甲软肝片治疗四氯化碳肝纤维化模型的试验表明，治疗3个月时肝组织内TIMP-1和TIMP-2表达量降至最低，MMPs及其mRNA表达明显上调， Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型胶原降解幅度与MMPs表达量及酶活性呈平行关系［17］。体外实验显示其含药血清能有效抑制HSC Ⅰ、Ⅲ型胶原的表达，并呈药物量效关系；培养72 h时，含药血清可显著抑制TIMPs的表达［18］。扶正化淤方［19］能降低模型大鼠肝组织羟脯氨酸(Hyp)含量；抑制肝组织α-SMA、I型胶原蛋白表达；促进肝纤维化大鼠间质性基质金属蛋白酶酶原的激活与活性水平，促进胶原的降解。应用抗纤软肝颗粒预防与治疗肝硬化大鼠，肝组织Hyp定量及血清中HA，LN，IV - C，PCⅢ含量均明显减少；其含药血清能抑制胶原生成率及I型胶原、TGF - β1分泌及其mRNA 的表达；促进MMP-1的表达，抑制TIMP-1的表达，促进I、III型胶原的降解［20］。以复方861灌胃干预四氯化碳肝纤维化模型大鼠，中药组大鼠肝组织内Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA水平显著低于模型对照组，肝脏的纤维吸收消散［21］。益气活血解毒化痰方给二甲基亚硝胺(DMN) 造模的大鼠灌胃，预防性给药明显降低肝组织纤维化半定量计分，显著抑制TGF-β1 mRNA的表达，预防及治疗给药均明显降低肝组织Hyp含量［22］。
3.2 抑制HSC 激活、增殖肝星状细胞的激活增殖在肝纤维化的发生发展过程中处于中心环节，细胞因子如转化生长因子β1(TGF-β1)、血小板转化生长因子(PDGF)及其胞内信号转导途径发挥了重要作用。抑制或阻断这一环节是肝纤维化治疗的关键，中药对HSC增殖的抑制作用是通过抑制增殖相关的胞内信号转导实现的。
扶正化淤方不仅可直接抑制HSC的增殖与I型胶原的分泌，并可抑制TGF-β1，PDGF等细胞因子，抑制HSC激活的旁分泌与自分泌途径［23］。中药复方861冲剂对体外培养的活化HSC具有抑制增殖的作用，在肝纤维化模型上能通过减少HSC分泌内皮素(ET-l)途径，抑制ET-1对HSC的收缩作用［24］；此外治疗组大鼠肝组织中MMP-2 mRNA水平显著低于模型组而接近正常组，这有利于维持HSC处于静止状态所需要的细胞外基质环境，对于抑制HSC的活化有重要意义［25］。抗纤软肝颗粒药物及含药血清能明显抑制PDGF诱导的HSC增殖，其机制与降低PDGF 诱导的细胞内Ca2+的增加、抑制酪氨酸磷酸化蛋白、PI3 - K及MEK- 1的表达，干扰Ras-MEK-MAPK信号通路有关［26］。
3.3 促进活化HSC 凋亡HSC凋亡可以减少增生活化的HSC数量，并且不引起溶酶体等细胞器的破坏，不引起微环境的炎症损伤，它是消除活化HSC的一种理想方式，也是导致活化的HSC减少的中心环节。通过凋亡HSC数量减少，ECM分泌减少，TIMPs合成下降，MMPs恢复活性，ECM 降解增加，肝组织结构逐渐复原。复方中药通过调节凋亡基因Bcl-2/Bax、细胞因子Fas/FasL、NF-κB的活性等途径促进HSC的凋亡。
谭春雨等［27］以原位末端标记技术(TUNEL)染色、α-SMA免疫组化、Masson染色的三重复合染色法显示，经扶正化淤方治疗后DMN肝纤维化大鼠肝脏内HSC凋亡数量较模型组明显增加，表明促进活化HSC凋亡可能是扶正化瘀方治疗肝纤维化的重要机制。周光德等［14］用复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎6个月后，以α-SMA免疫组织化学染色标记肝组织内活化的HSC和TUNEL法标记凋亡细胞相结合显示凋亡活化的HSC，发现复方鳖甲软肝片能够促进活化HSC的凋亡。抗纤软肝颗粒药物血清［28］与HSC-T6共同培养48 h后，应用TUNEL法及流式细胞仪测定细胞凋亡、免疫组化检测Bcl-2／Bax，显示含药血清可诱导HSC凋亡；并能下调凋亡抑制分子Bcl-2，上调促凋亡分子Bax，促进HSC凋亡。丹芍化纤胶囊治疗大鼠四氯化碳中毒性肝纤维化能促进已活化的HSC大量凋亡；明显抑制肝组织中Bax表达［29］。调肝理脾方药物血清可以通过减少Bcl-2和FasL的表达与增加p53和Fas的表达，促进活化的肝星状细胞凋亡［30］。免费论文下载中心 http://www.hi138.com
3.4 下调模型大鼠差异表达蛋白的表达，促进正常蛋白质合成蛋白质组是指一个给定的细胞或有机体在一定时间表达的所有蛋白质，蛋白质组学通过比较分析正常组织细胞与异常组织细胞、同一疾病在不同发展时期细胞内整体蛋白质的表达差异，对差异表达的蛋白进行鉴定、定量、表征，寻找与疾病相关的新的标志物。目前对肝纤维化的蛋白质组学研究逐步开展，为从整体水平探索复方中药抗肝纤维化过程中各种蛋白质的功能机制、调节控制以及蛋白质群体内的相互作用提供了思路。
刘莺等［31～33］通过对四氯化碳诱导肝纤维化大鼠肝组织蛋白质组进行二维电泳，凝胶银染，对获得的蛋白质图谱进行分析，发现扶正化淤方对其肝脏蛋白质组的动态调节特点包括：使表达上调的蛋白质下降，表达下降的蛋白质升高，模型大鼠特异蛋白质下调甚至消失。中药组大鼠肝组织中与物质代谢相关的表达差异蛋白质如过氯酸可溶性蛋白质、磷脂酰肌醇转移蛋白酶、磷酸甘油酸激酶、内质网-60蛋白酶的表达趋近正常。蛋白质组图谱改变证实了扶正化淤方在通过降解、下调表达量等形式，使模型大鼠特有的蛋白质趋向正常表达及促进正常蛋白质合成等方面有综合优势。刘杰等［34］的研究表明在四氯化碳诱导肝硬化大鼠血浆谷胱甘肽过氧化物酶及其前体、前白蛋白表达减少，扶正化淤方干预组表达增加；肝脏再生相关蛋白和波形纤维蛋白在肝硬化大鼠血浆中表达增加，扶正化淤方干预组表达减少。提示四氯化碳诱导肝硬化大鼠血浆中与氧化应激、细胞增殖和转化相关蛋白质表达明显改变，扶正化淤方可通过促进蛋白质合成、抗氧化、调控细胞增殖和转化等多方面发挥抗纤维化的作用。
复方中药多成分、多途径的药理作用是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在，其作用机制包括抑制肝星状细胞的活化增殖，促进活化肝星状细胞凋亡，抑制胶原分泌和促进胶原降解，抑制肝纤维化过程中异常蛋白质的表达等多个环节。今后应深化对肝纤维化发病的中医理论的认识和探讨，广泛开展对肝纤维化证型演变规律的临床流行病学调查研究，探讨不同角度的治则治法，改善中药剂型并减少其毒副作用，在严格的实验及临床设计下进行不同治法的对照研究，从而进一步提高中医药防治肝纤维化的疗效。
